問醫生 找醫院 查疾病 癥狀自查 藥品通 快應用

精分診斷這題57%的人做錯了,是題有問題還是醫生有問題?

2021-04-26 00:00:03醫學界
核心提示:患者吃了藥自述“好多了”,結果卻診斷錯了……

精神分裂癥是最常見的重性精神病,甚至部分醫生上精神科臨床經手的第一個病例就是精分。照理說,這樣典型的常見重性精神疾病,它的診斷的標準還是比較明確且讓人印象深刻的。但是近日,筆者驚訝地發現,在某醫學網站的專業測試中,關于精分的診斷標準,竟然有57%的人選錯了?怎么會這樣?

到底咋回事?

事情的起因是這樣,最近Medscape上,一名叫Stephen Soreff的精神科老專家,發布了一個關于精分的小測試。結果在考驗診斷標準的第三題上,竟然就倒下了一半人……

▎這道題的題干是:以下哪個選項對精神分裂癥診斷標準描述最準確?

A 必須有陰性癥狀。

B 必須有緊張性行為。

C 至少有以下癥狀其中之一:妄想、幻覺或者言語混亂。

D 以下癥狀中至少存在三項:妄想、言語混亂、緊張性行為、幻覺或陰性癥狀。

Soreff預設的正確答案是C。他在分析中解釋道,根據DSM-5,精神分裂癥的診斷標準為以下癥狀中至少出現2項并在1個月內明顯大量出現,癥狀包括:妄想、幻覺、言語混亂、緊張性行為或行為混亂、陰性癥狀或功能減退。

嗯?既然要求至少有2項,那為什么要選C呢。

分析補充說明,DSM-5規定,這2項癥狀中,至少有一項必須是妄想、幻覺或者言語混亂。

不知道剩下那些錯選了D的同行們是怎么想的,筆者在理解題干上和出題人之間出現了偏差。當然,D的至少三項確實也不符合DSM-5標準。

接下來關于精分患者檢查的一道題,也有超過一半人答錯。

▎這道題為:以下哪個選項對精分患者檢查的描述是最準確的?

A 通常定向能力完整。

B 如出現情感淡漠可指向其他疾病診斷。

C 沒有運動障礙。

D 一般查體會顯示精分的關鍵要素。

預設正確答案為A。Soreff分析解釋,在檢查中,典型的精神分裂癥患者有對時間、地點和人物的定向能力。精神分裂癥患者可出現情感淡漠和運動系統障礙。體格檢查雖然不能顯示精分的關鍵要素,但在排除器質性疾病和鑒別診斷中很重要。

關于選項A,需要進一步解釋的是,定向能力與意識障礙有重要關聯,隨著意識清晰度的明顯下降,定向障礙就會開始顯現,一般來說,最早出現的是時間定向障礙,其次是地點定向障礙,然后是人物定向障礙。精神分裂癥急性發作的患者也可能存在定向障礙,而非保有完整的定向能力,但急性發作患者占比較少。

為啥這兩題的準確率不高呢,一方面可能和理解題干的差異有關,另一方面,精分診斷中確實也存在著少量標準分歧。

精分診斷的具體標準是啥?

臨床上診斷精分,主要是依據通過精神狀況檢查發現的精神癥狀,結合病史與治療反應等,參照國際通用的診斷標準進行診斷。

目前在國內較有影響力的國際診斷標準有世界衛生組織制定的ICD-10和DSM-IV。此外還有國內中華醫學會精神病學分會出版的CCMD-III。

ICD-10的診斷標準與布魯勒的傳統概念相等同,更重視K. Schneider的一級癥狀,DSM-IV則更強調疾病的進程和功能損害。我國精神分裂癥的診斷標準更接近ICD-10,接受了布魯勒的基本癥狀學概念及附加癥狀中的某些病態體驗。

ICD-10對精神分裂癥的診斷標準分為三部分:癥狀標準;病程標準;排除標準。

癥狀標準為:在一個月的大部分時間內確實存在以下1-4中至少一項癥狀,如不十分明確則需要兩個或多個癥狀,或5-9中至少兩個癥狀十分明確。

1、思維化聲、思維插入或思維被奪、思維被散播;

2、明確涉及軀體及四肢運動、或特殊思維、行動或感覺的被影響、被控制或被動妄想,妄想性知覺;

3、對病人的行為進行跟蹤評論,或彼此對病人討論的幻聽,或來源于身體某一部分的其他類型的幻聽;

4、與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持久妄想,如具有某種高超身份或超能力(比如控制天氣);

5、伴有轉瞬即逝或為充分形成的無明顯情感內容的妄想,或者伴有持久的超價觀念,或者連續數周或數月每日均出現的任何感官幻覺;

6、思維中斷或者無關的插入語,導致語言不連貫,或不中肯或語詞新作;

7、緊張性行為,如興奮、擺姿勢,或蠟樣屈曲、違拗、緘默以及木僵;

8、陰性癥狀,如顯著情感淡漠、語言缺乏、情感遲鈍或不協調,導致社會退縮和社會功能下降,但是需要清澄這些癥狀并不由抑郁障礙或者抗精神病藥物導致;

9、個人行為的某些方面發生顯著而持久的總體性質的改變,表現為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注以及社會退縮。

可以看到,癥狀診斷標準上,ICD-10和Soreff引用的DSM-5其實是有一些差異的。

在病程標準上,兩者較為一致,ICD-10的病程標準為:特征性癥狀在至少1個月的大部分時間內肯定存在。

ICD-10的排除標準為,若存在廣泛的情感癥狀,則不應診斷為精神分裂癥,除非分裂癥狀早于情感癥狀出現;分裂癥狀的癥狀與情感癥狀兩者一起出現,成都均衡,應該診斷分裂情感性障礙;嚴重器質性疾病、癲癇或藥物中毒或藥物戒斷狀態應該排除。

臨床上時間有限,留心誤診

現在臨床工作十分繁忙,診斷標準作為工具在使用中既不可能也不能一條條去刻板對照。

常見的方法是根據病人外表、舉止行為,問幾個開放性的問題,大概形成診斷假設(一般不會超過4個),然后問一些問題,印證診斷假設。這個方法在大多數情況下能形成疾病診斷,對于復雜的病例,還需要進一步的其他輔助檢查和隨訪。

值得在意的是,在門診人流量大,工作繁忙的時候,對病人精神狀況檢查不深入,和病人晤談時被枝節、無關信息迷惑,或者晤談不深入,可能不能發現關鍵問題。

例如,曾有一位32歲女性患者,因失眠、易激惹、敏感多疑、焦慮、緊張半年看門診。在精神狀況檢查時,病人接觸可,有明顯焦慮癥狀。軀體檢查未發現明顯器質性疾病,診斷為廣泛焦慮障礙。給予帕羅西汀、阿普唑侖治療。兩周后病人再次來診,自稱“好多了”,睡眠很好,也不煩躁了。但家屬說病人還是疑神疑鬼,進一步進行精神檢查,發現患者半年來有明顯幻覺、妄想。改診斷為精神分裂癥。

在這個病例中,由于醫生接觸病人的時間有限,門診忙碌,病人僅主訴焦慮癥狀且癥狀典型,檢查時比較合作,因時間關系,醫生也沒有詢問精神病性癥狀。兩周后再次來診,自述“好多了”,如果家屬不向醫生反應其“疑神疑鬼”,醫生可能還是不會詢問精神病性癥狀。

此外,精神分裂癥前驅癥狀可能持續時間長且不明顯,一般不會馬上被看作病態或引起警惕,有時是回溯病史時才能發現,對于高風險人群,應關注前驅癥狀,早期發現,早治療,有利于患者預后。目前,僅大約10%的病人可以基本痊愈并預后良好。

參考文獻:

[1]https://reference.medscape.com/viewarticle/912782_5

[2]https://emedicine.medscape.com/article/288259-clinical#b2

[3]《湘雅精神醫學》ISBN 978-7-03-043386-2

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